Sterilitätsdiagnostik
Übersicht: warum eine strukturierte Abklärung des Paares
Wenn ein Paar trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs nach zwölf Monaten – bzw. nach sechs Monaten, wenn die Frau bereits das 35. Lebensjahr überschritten hat – keine Schwangerschaft erzielt, sehen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM) eine systematische Sterilitätsdiagnostik vor. Dabei wird kein einzelner „Schuldiger“ gesucht, sondern es werden beide Partner gleichzeitig untersucht, weil die Ursache statistisch zu etwa einem Drittel beim Mann, zu einem Drittel bei der Frau und zu einem Drittel auf beiden Seiten zugleich liegt. Der Ablauf folgt einem aufeinander aufbauenden Stufenmodell, beginnend mit der ausführlichen Paaranamnese und einfachen, wenig invasiven Untersuchungen wie Zyklusprotokoll und Hormonbestimmungen sowie dem Spermiogramm, gefolgt von bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Hysterosalpingographie) und erst zuletzt – falls erforderlich – invasiveren Maßnahmen wie Hysteroskopie, Laparoskopie oder Hodenbiopsie. Ziel ist es, möglichst schnell und mit möglichst geringer Belastung eine differenzierte Diagnose zu stellen, die anschließend eine maßgeschneiderte Therapie ermöglicht. Wir möchten Ihnen mit dieser Seite einen verständlichen Überblick über die einzelnen Bausteine der Sterilitätsdiagnostik geben, damit Sie wissen, was bei Ihrem Erstgespräch in der reproduktionsmedizinischen Sprechstunde oder bei Ihrem Frauenarzt auf Sie zukommt – und damit Sie die Befundberichte später besser nachvollziehen können.
Weibliche Diagnostik: Anamnese, Zyklusprotokoll und Basalkurve
Der erste Schritt auf der weiblichen Seite ist eine sorgfältige Zyklusanamnese: Wie regelmäßig kommt die Regelblutung, wie lang ist sie, wie stark, schmerzhaft? Wann war die erste Menstruation, gab es längere Phasen der Pilleneinnahme, gab es bereits Schwangerschaften – ausgetragene oder Fehlgeburten? Wurden in der Vergangenheit Eileiter- oder Eierstockoperationen durchgeführt, sind sexuell übertragbare Infektionen (besonders Chlamydien) bekannt, gibt es Hinweise auf Endometriose mit zyklischen Unterbauchschmerzen, schmerzhaftem Geschlechtsverkehr oder Stuhl-/Harnbeschwerden während der Regel? Anschließend wird häufig eine Basaltemperaturkurve über zwei bis drei Zyklen geführt: morgens vor dem Aufstehen wird die Körpertemperatur unter der Zunge gemessen und in ein Diagramm eingetragen. Ein biphasischer Verlauf mit einem Temperatursprung um 0,3 bis 0,5 Grad in der zweiten Zyklushälfte spricht für einen erfolgten Eisprung und eine ausreichende Corpus-luteum-Funktion. Bleibt der Sprung aus, deutet das auf einen anovulatorischen Zyklus hin. Ergänzend können Ovulationstests (LH-Stäbchen) aus der Apotheke das fruchtbare Fenster eingrenzen. Wir führen in der Schwanen-Apotheke eine Auswahl solcher Tests – Streifen- und digitale Geräte – und beraten Sie gern zur richtigen Anwendung.
Weibliche Diagnostik: das Hormonprofil im Detail
Die Basalhormonbestimmung erfolgt klassisch zwischen dem zweiten und fünften Zyklustag, weil dann der hormonelle „Grundton“ der Achse aus Hypothalamus, Hypophyse und Eierstöcken am besten erkennbar ist. Bestimmt werden: das luteinisierende Hormon (LH) und das follikelstimulierende Hormon (FSH) als Steuerhormone der Hypophyse – ein FSH über 10 IE/l weist auf eine eingeschränkte Eierstockreserve hin, ein LH/FSH-Quotient über 2 ist typisch für das Polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS); das Östradiol als Spiegel der Follikelaktivität; das Anti-Müller-Hormon (AMH) als zyklusunabhängiger Marker der ovariellen Reserve – Werte unter 1 ng/ml deuten auf eine verminderte Eizellreserve hin, Werte deutlich über dem Altersnormbereich sprechen für ein PCOS; das Prolaktin – bei Hyperprolaktinämie wird der Eisprung unterdrückt, Ursachen sind Hypophysenadenome (Prolaktinome), Medikamente oder eine Schilddrüsenunterfunktion; das schilddrüsenstimulierende Hormon TSH – sowohl Über- als auch Unterfunktion stören die Eireifung, der Zielwert in der Kinderwunschsprechstunde liegt bei 0,5 bis 2,5 mU/l. Bei Verdacht auf Hyperandrogenämie (PCOS, vermehrte Körperbehaarung, Akne) ergänzt man die Bestimmung von freiem Testosteron, DHEAS als Nebennierenrindenparameter, SHBG und 17-OH-Progesteron zur Abgrenzung eines spät manifestierten adrenogenitalen Syndroms. In der zweiten Zyklushälfte, etwa am 21. Tag eines 28-Tage-Zyklus, wird das Progesteron bestimmt: Werte über 10 ng/ml beweisen einen erfolgten Eisprung mit ausreichender Lutealfunktion.
Weibliche Diagnostik: transvaginale Sonographie und Folliculometrie
Die transvaginale Sonographie ist die zentrale bildgebende Untersuchung in der weiblichen Sterilitätsdiagnostik und gehört in jede Erstuntersuchung. Über eine schlanke Vaginalsonde – meist 7,5 MHz Frequenz – wird das innere Genitale hochauflösend dargestellt. Beurteilt werden: die Antralfollikelzahl (AFC) in beiden Eierstöcken in der frühen Follikelphase, also am zweiten bis fünften Zyklustag – sie korreliert mit der Eizellreserve und ist ein wichtiger Prädiktor für das Ansprechen auf eine Hormonstimulation; ein normaler Befund liegt bei sechs bis zwölf Antralfollikeln (zwei bis zehn Millimeter Durchmesser) pro Eierstock vor; deutlich weniger spricht für eine eingeschränkte Reserve, mehr als 25 pro Eierstock für ein PCOS-Bild. Im Verlauf des Zyklus erfolgt die Folliculometrie: das Heranreifen des dominanten Follikels wird über mehrere Tage verfolgt, bis er einen sprungreifen Durchmesser von 18 bis 22 mm erreicht. Parallel wird das Endometrium beurteilt – in der späten Follikelphase sollte ein dreischichtiger Aufbau („triple-line“) mit einer Höhe von 7 bis 12 mm erkennbar sein, als Voraussetzung für eine erfolgreiche Implantation. Außerdem werden gezielt nach Myomen (gutartige Muskelknoten der Gebärmutterwand – submuköse Lagen sind für die Implantation besonders störend), nach Endometriumpolypen, nach Schokoladenzysten der Eierstöcke (Hinweis auf Endometriose), nach Hydrosalpingen (flüssigkeitsgefüllte, dilatierte Eileiter als Spätfolge entzündlicher Verschlüsse) und nach freier Flüssigkeit im Douglas-Raum gesucht.
Tubendurchgängigkeit: Hysterosalpingographie und HyFoSy
Damit eine Schwangerschaft auf natürlichem Weg zustande kommt, müssen die Eileiter durchgängig und funktionsfähig sein. Zur Überprüfung der Tubendurchgängigkeit stehen heute zwei etablierte Verfahren zur Verfügung. Die klassische Hysterosalpingographie (HSG) ist eine Röntgenkontrastuntersuchung: über einen dünnen Katheter im Gebärmutterhalskanal wird jodhaltiges Kontrastmittel langsam in die Gebärmutter und die Eileiter eingespritzt und unter Durchleuchtung der Verlauf beobachtet. Sieht man das Kontrastmittel beidseits aus den Eileiterenden frei in die Bauchhöhle abströmen, sind die Eileiter offen. Stockt der Abfluss, ist das Lumen verlegt – entweder durch eine Verklebung am Eileiterende (Phimose) oder durch einen vollständigen Verschluss. Die HSG dauert nur wenige Minuten, wird in der Regel ambulant durchgeführt und in der ersten Zyklushälfte nach Ausschluss einer Schwangerschaft terminiert. Eine schonende Alternative ohne Strahlenbelastung ist die Hysterosalpingo-Foam-Sonographie (HyFoSy): hier wird ein gel- bzw. schaumartiges echogenes Kontrastmittel (z. B. ExEm-Gel) eingespritzt und der Schaumdurchtritt durch die Eileiter direkt unter Ultraschallkontrolle beobachtet. Die HyFoSy hat im Vergleich zur HSG den Vorteil der fehlenden Röntgenstrahlung und ist insgesamt für die Patientin angenehmer; sie wird heute in vielen Zentren als Erstverfahren bevorzugt.
Hysteroskopie: Blick in die Gebärmutterhöhle
Bei auffälligen Sonographiebefunden – etwa Verdacht auf einen submukösen Myom, einen Endometriumpolypen, ein Asherman-Syndrom mit Verwachsungen oder eine angeborene Anomalie wie Uterus septus – sowie bei wiederholten Implantationsversagen oder bei mehrfachen Fehlgeburten ist eine Hysteroskopie indiziert. Bei diesem endoskopischen Verfahren wird ein dünnes, lichtleitendes Optikrohr (Hysteroskop, drei bis fünf Millimeter Außendurchmesser) durch den Gebärmutterhalskanal in die Gebärmutterhöhle eingeführt und der Innenraum unter Sicht beurteilt. Spülflüssigkeit hält den Hohlraum offen. Die diagnostische Hysteroskopie kann häufig in Lokalanästhesie ambulant durchgeführt werden; sind operative Korrekturen erforderlich – etwa die Abtragung eines Polypen, die Resektion eines submukösen Myoms, das Lösen von Verwachsungen oder die Spaltung eines Septum uteri –, schließt sich nahtlos eine operative Hysteroskopie in Kurznarkose an. Beide Eingriffe gehören zum Standardrepertoire reproduktionsmedizinischer Zentren und sind in der Regel komplikationsarm.
Laparoskopie bei Verdacht auf Endometriose
Anhaltende, zum Zyklus gehörende Unterbauchschmerzen, Dysmenorrhoe, Dyspareunie (Schmerz beim Geschlechtsverkehr), zyklusabhängige Stuhl- oder Harnbeschwerden sowie bestimmte Ultraschallbefunde (Endometriome, retrouterine Knoten) lassen an eine Endometriose denken. Goldstandard zur sicheren Diagnose und gleichzeitigen Therapie der Endometriose ist die diagnostische Laparoskopie, also die Bauchspiegelung in Vollnarkose. Über einen kleinen Schnitt am Nabel wird ein Endoskop eingeführt, die Bauchhöhle mit Kohlendioxid aufgedehnt und das innere Genitale, das Bauchfell, das Douglas-Areal sowie Darm und Blase systematisch inspiziert. Endometrioseherde werden beschrieben (Klassifikation nach ASRM oder ENZIAN), foto- oder videodokumentiert und nach Möglichkeit im selben Eingriff entfernt – durch Exzision, Koagulation oder Vaporisation. Verwachsungen werden gelöst, Schokoladenzysten an den Eierstöcken ausgeschält. Die Laparoskopie wird nicht mehr routinemäßig allen Sterilitätspatientinnen empfohlen, sondern gezielt eingesetzt, wenn klinische Hinweise auf eine Endometriose oder einen Tubenfaktor bestehen, der durch HSG/HyFoSy nicht eindeutig geklärt werden konnte.
Postkoitaltest (historisch)
Der Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test) hat historische Bedeutung in der Sterilitätsdiagnostik. Hier wurde wenige Stunden nach dem präovulatorisch terminierten Geschlechtsverkehr ein Abstrich aus dem Gebärmutterhalskanal entnommen und unter dem Mikroskop nach beweglichen Spermien gesucht. Fanden sich gut bewegliche Spermien, schloss das eine Zervixinsuffizienz oder eine immunologische Abwehrreaktion gegen das männliche Ejakulat (Antispermien-Antikörper im Zervixschleim) weitgehend aus. Wegen der ausgeprägten Untersucherabhängigkeit, der zweifelhaften Reproduzierbarkeit und der oft als unangenehm empfundenen Terminierung wird der Test heute kaum noch routinemäßig empfohlen – die aktuellen Leitlinien der DGGG und der European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) führen ihn als verzichtbar. In Einzelfällen, etwa bei sonst unklarem Befund und Verdacht auf einen Zervixfaktor, kann er noch sinnvoll sein.
Männliche Diagnostik: das Spermiogramm nach WHO 2021
Der wichtigste, einfachste und gleichzeitig aussagekräftigste Baustein in der männlichen Sterilitätsdiagnostik ist das Spermiogramm. Nach einer drei- bis fünftägigen sexuellen Karenzzeit wird das Ejakulat durch Masturbation in einem sterilen Auffanggefäß gewonnen – idealerweise direkt in der Praxis oder im Labor, weil eine längere Transportzeit das Ergebnis verfälschen kann. Die Probe wird innerhalb von 30 bis 60 Minuten makroskopisch und mikroskopisch nach den Vorgaben des WHO-Laborhandbuchs 2021 (6. Auflage) untersucht. Die aktuellen unteren Referenzwerte einer normalen Probe sind: Ejakulatvolumen ≥ 1,4 mL; Spermienkonzentration ≥ 16 Millionen pro mL; Gesamtzahl der Spermien im Ejakulat ≥ 39 Millionen; Motilität – progressiv beweglich plus nichtprogressiv beweglich (PR+NP) – ≥ 42 %, davon progressiv beweglich (PR) ≥ 30 %; Vitalität ≥ 54 % lebende Spermien; Morphologie ≥ 4 % normal geformte Spermien nach strengen Kriterien (Kruger). Werte unterhalb dieser Schwellen werden als Oligozoospermie (zu wenige Spermien), Asthenozoospermie (zu wenig bewegliche), Teratozoospermie (zu wenige normal geformte) oder als Kombinationsbild OAT-Syndrom bezeichnet. Ist im gesamten Ejakulat keine einzige Spermie nachweisbar, spricht man von einer Azoospermie; sind weder Spermien noch Spermienvorläufer noch Ejakulatflüssigkeit zu gewinnen, handelt es sich um eine Aspermie. Bei pathologischem Erstbefund wird das Spermiogramm grundsätzlich nach mindestens 12 Wochen wiederholt – die Spermatogenese im Hoden dauert etwa 72 Tage, und ein vorübergehender Infekt, eine Fieberepisode, intensiver Stress oder bestimmte Medikamente können das Ergebnis kurzfristig deutlich verschlechtern. Erst bei zweimalig auffälligem Befund spricht man von einer tatsächlichen Einschränkung der Spermienqualität.
Männliche Diagnostik: MAR-Test, Hormonprofil und Sonographie
Zur Abklärung einer immunologisch bedingten Sterilität wird der MAR-Test (Mixed Antiglobulin Reaction) durchgeführt. Dabei werden dem Spermienpräparat speziell beschichtete Latex-Partikel zugesetzt; binden sich diese an die Spermien, beweist das das Vorhandensein von Antispermien-Antikörpern. Werte über 50 % an Antikörper-tragenden Spermien sind klinisch relevant, weil die Antikörper die Beweglichkeit und die Bindungsfähigkeit der Spermien an die Eizellhülle beeinträchtigen. Ursache solcher Autoantikörper können vorausgegangene Verletzungen oder Operationen am Hoden, eine Vasektomie mit nachfolgender Refertilisierung oder Infektionen sein. Die Hormonbestimmung beim Mann umfasst: FSH (Hauptsteuerhormon der Spermatogenese – erhöhte Werte bei primärer Hodenfunktionsstörung), LH (Steuerhormon der Leydig-Zellen), Testosteron (von den Leydig-Zellen im Hoden gebildet – Normalbereich morgens 3 bis 10 ng/ml, niedrige Werte mit Symptomen sprechen für einen Hypogonadismus), Inhibin B (aus den Sertoli-Zellen, korreliert mit der spermatogenen Aktivität), Prolaktin und SHBG. Eine Sonographie der Hoden und des Skrotums komplettiert die Basisdiagnostik – sie misst das Hodenvolumen (normal 12 bis 25 ml pro Seite, Hodenatrophie unter 12 ml), erkennt Hodentumoren, Nebenhodenzysten, Hodenhochstand-Folgen sowie eine Varikozele (Krampfaderbildung am Samenstrang, meist links, mit charakteristischem Refluxsignal in der Farbdoppler-Sonographie unter Valsalva-Manöver).
Weiterführende männliche Diagnostik: Hodenbiopsie, TESE und Genetik
Bei einer Azoospermie muss zwischen einer obstruktiven Form (die Spermienbildung im Hoden ist intakt, aber die ableitenden Wege sind verschlossen – etwa nach Nebenhodenentzündung, nach Vasektomie oder bei kongenitaler bilateraler Aplasie der Samenleiter) und einer nicht-obstruktiven Form (die Hodenfunktion selbst ist gestört) unterschieden werden. Die endgültige Differenzierung gelingt nur durch eine Hodenbiopsie, bei der unter Lokal- oder Kurznarkose mehrere Gewebsproben aus beiden Hoden entnommen und histologisch untersucht werden – mit der Frage, ob Spermatogonien, Spermatozyten und reife Spermien vorhanden sind. Lassen sich vereinzelt Spermien finden, können sie bei der sogenannten TESE (Testikuläre Spermienextraktion) mikroskopisch isoliert, kryokonserviert und später in einer Kinderwunschbehandlung mit ICSI (intracytoplasmatische Spermieninjektion) verwendet werden. Ergänzt wird die Diagnostik bei schwerer Oligozoospermie (unter 5 Millionen Spermien pro mL) oder bei Azoospermie durch eine genetische Abklärung: die Bestimmung des Karyotyps (zur Erkennung chromosomaler Aberrationen wie des Klinefelter-Syndroms 47,XXY oder einer balancierten Translokation), die molekulargenetische Suche nach AZF-Mikrodeletionen auf dem langen Arm des Y-Chromosoms (AZFa, AZFb, AZFc – sie sind in etwa 5 bis 10 % der schweren Spermatogenesestörungen ursächlich und werden auf einen männlichen Nachkommen vererbt) sowie die Untersuchung auf CFTR-Mutationen bei kongenitaler bilateraler Aplasie der Samenleiter (CBAVD), die als Minimalvariante der zystischen Fibrose verstanden wird. Diese Befunde haben direkte Konsequenzen für die genetische Beratung des Paares und für die Wahl des Behandlungsverfahrens.
Paardiagnostik: Serologie und Infektionsausschluss
Vor jedem Beginn einer assistierten reproduktionsmedizinischen Behandlung – sei es Insemination, In-vitro-Fertilisation (IVF) oder ICSI – wird bei beiden Partnern ein Infektionsstatus erhoben. Dazu gehören die Bestimmung von HIV 1/2, Hepatitis B (HBsAg, Anti-HBc) und Hepatitis C (Anti-HCV) sowie auf weibliche Seite zusätzlich der Status für Lues (Treponema pallidum), Röteln (Anti-Rubella-IgG – bei fehlendem Schutz wird vor Therapiebeginn aufgefrischt), Varizellen, Cytomegalievirus (CMV) und Toxoplasmose. Diese Untersuchungen dienen sowohl dem Schutz von Mutter und Kind während einer entstehenden Schwangerschaft als auch der Verhinderung von Kreuzkontaminationen im Labor. Zusätzlich werden ein Chlamydien-Screening der Frau (gegebenenfalls auch des Mannes), gegebenenfalls Mykoplasmen- und Ureaplasmen-Bestimmungen sowie ein vaginaler Mikrobiom-Befund vorgenommen. Bei positiven Infektionsbefunden – etwa einer chronischen HIV-Infektion – ist die assistierte Reproduktion in spezialisierten Zentren mit besonderen hygienischen Kautelen heute sicher möglich. Eine bestehende, behandlungsbedürftige Infektion (zum Beispiel eine akute Chlamydieninfektion) wird vor Beginn der Kinderwunschbehandlung antibiotisch saniert.
Vorgehen schrittweise: Wann was?
In der Praxis hat sich folgendes, ressourcenschonendes Vorgehen bewährt: Erstgespräch und Anamnese beider Partner gemeinsam, mit ausführlicher Aufklärung über den Ablauf und die zeitliche Dimension einer Sterilitätsdiagnostik (sechs bis zwölf Wochen sind realistisch). Zyklustag 2 bis 5: Basishormonbestimmung bei der Frau (FSH, LH, Östradiol, AMH, Prolaktin, TSH, gegebenenfalls Androgene), transvaginale Sonographie mit Antralfollikelzählung und Beurteilung der Uterusmorphologie. Parallel: Erstes Spermiogramm des Mannes; bei Auffälligkeiten Hormonbestimmung (FSH, LH, Testosteron) und Sonographie der Hoden. Zyklustag 19 bis 23: Progesteron-Bestimmung zur Bestätigung des Eisprungs. Im folgenden Zyklus: HSG oder HyFoSy zur Klärung der Tubendurchgängigkeit; zweites Spermiogramm zur Bestätigung des Erstbefundes. Bei unklarem Befund: Hysteroskopie zur Inspektion der Gebärmutterhöhle; bei klinischen Endometriose-Hinweisen Laparoskopie. Bei schwerer Oligo- oder Azoospermie: Karyotyp, AZF-Diagnostik, CFTR-Screening und gegebenenfalls Hodenbiopsie mit TESE. Vor Therapiebeginn: Infektionsserologie beider Partner. Die Reihenfolge kann je nach Vorbefund und klinischem Bild angepasst werden – immer aber gilt die Devise: erst nicht-invasiv und einfach, dann invasiv und aufwendig.
Wir beraten Sie
Die Sterilitätsdiagnostik ist ein längerer, emotional anspruchsvoller Prozess, der über mehrere Wochen bis Monate eng mit einer Frauenarzt- oder einer reproduktionsmedizinischen Praxis abgestimmt wird. In der Schwanen-Apotheke Duisburg sind wir Ihre unterstützende Begleitung im Alltag: wir führen Ovulations- und Schwangerschaftstests in geprüfter Qualität, Folsäure- und Jodpräparate für die Vorbereitung, Mikronährstoffkombinationen mit Inositol, Coenzym Q10 oder L-Carnitin, sowie die im Rahmen einer Therapie verordneten Hormonpräparate (Gonadotropine, Clomifen, Progesteronpräparate, GnRH-Analoga) – bei Bedarf inklusive Erläuterung der Kühlkette, der subkutanen Injektion und der korrekten Aufbewahrung. Wir prüfen Ihre Verordnungen auf Wechselwirkungen und unterstützen Sie mit allen pharmazeutischen Fragen rund um die assistierte Reproduktion. Wenn Sie unsicher sind, ob ein in der Selbstmedikation verkauftes Präparat in Ihrer aktuellen Situation unbedenklich ist, fragen Sie uns – wir nehmen uns Zeit. Für die fachärztliche Diagnostik und Therapie selbst verweisen wir Sie an die Kinderwunschzentren der Region und an Ihre Frauenarzt- bzw. urologische Praxis; wir sehen uns als Bindeglied im Alltag zwischen der spezialisierten reproduktionsmedizinischen Versorgung und Ihrem täglichen Leben.