Stoffwechsel

Erkrankungen der Nebenniere

Die Nebennieren sind zwei kleine, dreieckig geformte Hormondrüsen, die wie eine Mütze den oberen Polen unserer Nieren aufsitzen. Trotz ihres bescheidenen Gewichts von je nur etwa fünf bis zehn Gramm gehören sie zu den lebenswichtigsten Organen des menschlichen Körpers. Sie steuern unter anderem unseren Blutdruck, unseren Zucker- und Salzhaushalt, unsere Stressantwort und einen Teil unserer Sexualhormon­produktion. Fällt eine Nebenniere unbehandelt aus, ist das Leben akut bedroht. Glücklicherweise sind die meisten Nebennieren­erkrankungen heute gut behandelbar – vorausgesetzt, sie werden erkannt. Genau daran scheitert es in der Praxis aber oft, weil die Symptome unspezifisch sind und sich hinter Diagnosen wie „Burn­out“, „Wechseljahre“, „chronische Müdigkeit“ oder „therapieresistenter Bluthochdruck“ verstecken können.

Anatomie und Funktion: Nebennierenrinde und Nebennierenmark

Jede Nebenniere besteht aus zwei funktionell und entwicklungsgeschichtlich völlig getrennten Anteilen. Außen liegt die Nebennierenrinde (Cortex), die in drei Zonen gegliedert ist. Die äußere Zona glomerulosa produziert Mineralo­kortikoide, allen voran Aldosteron, das über die Nieren den Salz- und Wasserhaushalt regelt und damit den Blutdruck beeinflusst. Die mittlere Zona fasciculata stellt Glukokortikoide her, vor allem Cortisol – das wichtigste Stresshormon, das den Zucker­stoffwechsel, das Immunsystem, die Wundheilung und sogar unsere Stimmung steuert. Die innere Zona reticularis schließlich bildet Sexualhormonvorstufen, sogenannte adrenale Androgene wie DHEA und DHEA-S. Im Inneren der Drüse liegt das Nebennierenmark (Medulla), das embryologisch zum Nervensystem gehört und die Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin ausschüttet – jene Hormone, die uns in Sekundenschnelle für Kampf oder Flucht bereit machen. Die Steuerung der Rindenhormone erfolgt über die hypothalamisch-hypophysäre Achse: Der Hypothalamus schüttet CRH aus, dieses regt in der Hypophyse die ACTH-Sekretion an, und ACTH wiederum stimuliert in der Nebennierenrinde die Cortisol­produktion. Dieses fein abgestimmte Regelkreis­system kann an mehreren Stellen aus dem Gleichgewicht geraten.

Morbus Addison – die primäre Nebennierenrindeninsuffizienz

Beim Morbus Addison, benannt nach dem englischen Arzt Thomas Addison, fällt die Nebennierenrinde selbst aus. In den westlichen Ländern liegt der Erkrankung in über 80 Prozent der Fälle ein auto­immuner Prozess zugrunde: körpereigene Antikörper zerstören schleichend die hormonproduzierenden Zellen. Seltenere Ursachen sind Tuberkulose (weltweit immer noch häufig), Pilzinfektionen, Tumormetastasen, Einblutungen, das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom bei schweren Sepsen oder genetisch bedingte Stoffwechsel­erkrankungen wie die Adreno­leuko­dystrophie. Typische Beschwerden entwickeln sich oft über Monate oder Jahre: anhaltende Müdigkeit, ungewollter Gewichtsverlust, Appetit­losigkeit, Übelkeit, Bauch­schmerzen, Muskelschwäche, Schwindel beim Aufstehen, salzhunger und ein niedriger Blutdruck. Auffällig ist die charakteristische Hyperpigmentierung: braun-bronzene Verfärbung der Haut, besonders an Handlinien, Narben, Schleimhäuten und Druckstellen. Sie entsteht, weil bei fehlendem Cortisol die Hypophyse vermehrt ACTH ausschüttet, das gemeinsam mit dem MSH-Anteil melanozyten­stimulierend wirkt. Im Labor finden sich häufig Hyponatriämie (niedriges Natrium), Hyperkaliämie (hohes Kalium), Hypoglykämie­tendenz und eine leichte Anämie. Der entscheidende diagnostische Test ist der ACTH-Stimulationstest (Synacthen-Test): Ein Anstieg des Cortisols nach Gabe von synthetischem ACTH spricht gegen, ein fehlender Anstieg für eine NNR-Insuffizienz. Ergänzend werden basales ACTH, Renin und Aldosteron sowie Auto­antikörper gegen die 21-Hydroxylase bestimmt; bildgebend kommt eine CT der Nebennieren in Frage.

Sekundäre und tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz

Bei der sekundären Form liegt die Störung in der Hypophyse: Tumoren, Operationen, Bestrahlungen, Sheehan-Syndrom nach Geburts­blutung oder ein hypophysärer Apoplex unterbrechen die ACTH-Produktion, und in der Folge atrophiert die Nebennierenrinde. Bei der tertiären Form ist der Hypothalamus betroffen. Mit Abstand am häufigsten ist jedoch die iatrogene Form nach langfristiger Therapie mit synthetischen Gluko­kortikoiden wie Prednisolon, Dexamethason oder hochdosiertem inhalativem Budesonid. Werden diese Medikamente plötzlich abgesetzt, kann der körpereigene Regelkreis nicht schnell genug wieder anlaufen, und es droht eine Addison-Krise. Daher gilt eine eiserne Regel: Glukokortikoide niemals abrupt absetzen, sondern stets schrittweise ausschleichen, am besten unter ärztlicher Anleitung. Im Unterschied zum Morbus Addison fehlt bei sekundärer und tertiärer Form die Hyperpigmentierung (ACTH ist niedrig), und der Mineralo­kortikoid­haushalt ist meist intakt, weil Aldosteron primär über das Renin-Angiotensin-System gesteuert wird.

Cushing-Syndrom – zuviel Cortisol

Das Cushing-Syndrom ist gewissermaßen das Gegenteil des Morbus Addison: ein dauerhafter Cortisol­überschuss. Unterschieden werden endogene und exogene Formen. Die endogenen Ursachen sind ein hypophysärer Tumor mit ACTH-Überproduktion (Morbus Cushing im engeren Sinn, etwa 70 Prozent), ein autonom hormon­produzierender Nebennieren­tumor oder eine ektope ACTH-Bildung durch ein bösartiges Tumor­leiden (z. B. kleinzelliges Bronchial­karzinom). Sehr viel häufiger ist allerdings die exogene, iatrogene Variante – ausgelöst durch die langfristige Anwendung synthetischer Gluko­kortikoide bei rheumatischen, autoimmunen, onkologischen oder pulmonalen Erkrankungen. Typisch ist die sogenannte cushingoide Habitus: Vollmondgesicht, Stiernacken, Stamm­fett­sucht bei dünnen Extremitäten, hauchdünne Haut mit roten Striae distensae (Schwangerschafts­streifen-ähnlich), Blutergüsse schon bei kleinster Belastung, Wundheilungs­störungen, Akne, Hirsutismus, Muskelschwund, Osteoporose, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, psychische Veränderungen von depressiv bis manisch. Diagnostisch nutzt man den Dexamethason-Hemmtest, das Cortisol im 24-Stunden-Sammelurin, den Mitternachts-Cortisol im Speichel und bildgebende Verfahren (MRT der Hypophyse, CT der Nebennieren). Therapeutisch steht bei endogenen Formen die operative Entfernung des Tumors an erster Stelle.

Conn-Syndrom – primärer Hyperaldosteronismus

Das Conn-Syndrom ist eine bislang unterdiagnostizierte, aber häufige Ursache des sekundären Bluthochdrucks – man schätzt, dass bis zu zehn Prozent aller therapie­resistenten Hypertonien darauf zurückgehen. Ursache ist eine autonom gesteigerte Aldosteron­produktion in der Nebennierenrinde, meist durch ein gutartiges Adenom (Conn-Adenom) oder durch eine beidseitige Hyperplasie. Aldosteron lässt die Nieren vermehrt Natrium und Wasser zurückhalten und gleichzeitig Kalium ausscheiden – die Folge ist arterielle Hypertonie, oft schwer einstellbar, kombiniert mit Hypokaliämie (niedriges Kalium), Muskelschwäche, Krämpfen, vermehrtem Wasserlassen und Herzrhythmusstörungen. Zur Diagnostik wird der Aldosteron-Renin-Quotient bestimmt; bei pathologischem Wert folgt ein Bestätigungstest (z. B. Kochsalz­belastungs­test) und eine Bildgebung mit CT der Nebennieren, gegebenenfalls eine seitengetrennte Nebennierenvenen­blut­abnahme zur Lokalisations­diagnostik. Die Therapie besteht bei einseitigem Adenom in der laparoskopischen Adrenalektomie, bei beidseitiger Hyperplasie in einer medikamentösen Behandlung mit Aldosteron­antagonisten wie Spironolacton oder Eplerenon.

Phäochromozytom – Notfall mit Adrenalin­sturm

Das Phäochromozytom ist ein seltener, meist gutartiger Tumor des Nebennieren­marks, der unkontrolliert Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin und gelegentlich Dopamin) ausschüttet. Etwa zehn Prozent der Phäochromozytome liegen extra­adrenal (Paragangliome), zehn Prozent sind bösartig, und zehn Prozent treten beidseitig oder im Rahmen von genetischen Syndromen wie der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2, dem von-Hippel-Lindau-Syndrom oder der Neurofibromatose Typ 1 auf. Die klassische Symptomtrias besteht aus anfallsartigem Kopfschmerz, Schweißausbruch und Herzrasen, begleitet von dramatischen Blutdruck­spitzen mit Werten von 220/130 mmHg und mehr. Zwischen den Attacken kann der Blutdruck normal oder dauerhaft erhöht sein. Solche hypertensiven Krisen sind ein medizinischer Notfall, weil sie zu Schlaganfall, Herzinfarkt, Lungenödem oder Aortendissektion führen können. Die Diagnose stützt sich auf die Bestimmung der Metanephrine im Plasma oder im 24-Stunden-Urin sowie auf bildgebende Verfahren (CT, MRT, MIBG-Szintigraphie). Operiert wird grundsätzlich, allerdings stets nach mehrtägiger Vorbehandlung mit Alpha-Rezeptorblockern (Phenoxybenzamin), um intraoperative Blutdruck­entgleisungen zu verhindern.

Adrenogenitales Syndrom (AGS) – angeborene Enzymdefekte

Beim adrenogenitalen Syndrom liegt eine angeborene, autosomal-rezessiv vererbte Störung der Hormon­synthese in der Nebennierenrinde vor. Mit Abstand am häufigsten ist der 21-Hydroxylase-Mangel, der für etwa 95 Prozent der Fälle verantwortlich zeichnet. Durch den Enzymdefekt kann nicht ausreichend Cortisol (und je nach Form auch nicht ausreichend Aldosteron) gebildet werden; die Vorstufen werden in die Androgenbiosynthese umgeleitet, sodass es zu einem Überschuss männlicher Geschlechtshormone kommt. Klinisch werden eine klassische Form (mit oder ohne Salzverlust) und eine spät einsetzende, milde Form unterschieden. Die klassische Salzverlustform manifestiert sich in den ersten Lebenstagen mit Erbrechen, Dehydratation und lebensbedrohlicher Salzverlust­krise; bei weiblichen Säuglingen fallen virilisierte äußere Genitalien auf, weshalb in Deutschland im Rahmen des Neugeborenen­screenings auf 17-Hydroxyprogesteron getestet wird. Bei der nicht-klassischen Form treten erst im Jugend- oder Erwachsenenalter Symptome wie Akne, Hirsutismus, Zyklusstörungen oder unerfüllter Kinderwunsch auf. Therapeutisch wird lebenslang mit Glukokortikoiden (und bei Salzverlust zusätzlich Mineralo­kortikoiden) substituiert.

Nebennieren-Inzidentalome – Zufallsbefunde im CT

Mit der zunehmenden Verbreitung bildgebender Untersuchungen werden immer häufiger Raumforderungen der Nebennieren entdeckt, die ohne jeden klinischen Bezug aufgefallen sind. Solche Inzidentalome finden sich bei rund vier Prozent aller Bauch-CT-Untersuchungen, im höheren Lebensalter sogar bei bis zu zehn Prozent. Die Mehrzahl dieser Raumforderungen sind harmlose, hormon­inaktive Adenome. In jedem Fall ist jedoch eine gezielte endokrinologische Abklärung notwendig, um zwei Fragen zu beantworten: Produziert der Tumor Hormone? Und besteht der Verdacht auf Malignität? Untersucht werden im Standard ein Dexamethason-Hemmtest (Cushing-Syndrom?), Metanephrine im Urin oder Plasma (Phäochromozytom?), Aldosteron-Renin-Quotient bei Hypertonikern (Conn-Syndrom?) sowie eine sorgfältige Bildanalyse hinsichtlich Größe, Dichte (HU-Werte), Wachstumstendenz und Kontrastmittel­auswaschung. Hormon­inaktive, klein, lipidreiche Adenome werden in der Regel nur kontrolliert; aktive oder verdächtige Befunde gehören in operative Hände.

Diagnostik: Hormonbestimmungen und Bildgebung

Die endokrinologische Diagnostik der Nebennieren­erkrankungen folgt einem klaren Algorithmus. Zunächst werden Basal­hormone bestimmt: Cortisol, ACTH, Aldosteron, Renin, DHEA-S sowie bei Verdacht die Katecholamin­metaboliten. Es folgen dynamische Funktionstests: der Dexamethason-Hemmtest zum Ausschluss eines Cushing-Syndroms, der ACTH-Stimulationstest zur Bestätigung einer Nebennieren­insuffizienz, der Kochsalz­belastungs­test beim Conn-Syndrom. Bildgebend kommen CT und MRT der Nebennieren zum Einsatz; bei der Suche nach hormonproduzierenden Tumoren sind nuklearmedizinische Verfahren wie die MIBG-Szintigraphie, das DOTATATE-PET oder die PET-CT mit Galliotat hilfreich. Zur Lokalisation eines Conn-Adenoms wird mitunter eine seitengetrennte Nebennieren­venen­blut­abnahme durchgeführt. Wichtig: Viele Hormonbestimmungen sind tageszeit­abhängig oder werden durch Medikamente verfälscht – die Probenabnahme will sorgfältig geplant sein, und der Patient sollte vorher beraten werden, welche Arzneimittel pausiert werden müssen.

Therapie: Substitution, Operation und lebenslange Begleitung

Die Therapie richtet sich nach der Grundkrankheit. Bei einer Nebennieren­insuffizienz wird lebenslang mit Hydrocortison (15–25 mg pro Tag, aufgeteilt in zwei bis drei Dosen) substituiert; bei Morbus Addison kommt zusätzlich Fludrocortison als Mineralo­kortikoid hinzu. Frauen mit deutlich verminderter Libido profitieren manchmal von einer niedrig dosierten DHEA-Gabe. Bei Cushing- und Conn-Syndrom sowie beim Phäochromozytom ist meist die chirurgische Entfernung des hormonproduzierenden Tumors kurativ; bei nicht resezierbaren oder beidseitigen Befunden kommen medikamentöse Optionen zum Einsatz (z. B. Cortisol­synthese­hemmer wie Ketoconazol, Metyrapon, Osilodrostat beim Cushing; Aldosteron­antagonisten beim Conn-Syndrom). Beim adrenogenitalen Syndrom wird lebenslang substituiert. Patient:innen mit Nebennieren­insuffizienz benötigen eine engmaschige endokrinologische Betreuung – alle sechs bis zwölf Monate Kontrolle der Therapie, gegebenenfalls Anpassung an Lebenssituationen wie Schwangerschaft, Sport oder Schicht­arbeit.

Notfall: Addison-Krise und Notfallausweis

Eine der gefährlichsten Komplikationen der Nebennieren­insuffizienz ist die Addison-Krise: eine akute, lebens­bedrohliche Cortisol­mangel­situation, die typischerweise im Rahmen von Infekten, Operationen, Verletzungen, schwerem Erbrechen, Durchfällen oder starkem psychischen Stress auftritt. Symptome sind massiver Blutdruckabfall, Schock, Bewusstseins­trübung, Bauchschmerzen, Erbrechen, Fieber und ausgeprägte Elektrolyt­ent­gleisungen. Die Krise erfordert sofortige intravenöse Gabe von 100 mg Hydrocortison, ergänzt durch reichlich Kochsalz­infusion und Glukose, sowie Behandlung der auslösenden Ursache. Jeder Betroffene mit Nebennieren­insuffizienz sollte einen europäischen Notfallausweis bei sich tragen, in dem die Diagnose und die Notwendigkeit einer sofortigen Hydrocortison-Gabe in einer Krise vermerkt sind. Außerdem ist ein Notfallset für die Selbstapplikation (z. B. Hydrocortison-Injektion oder Suppositorien) sinnvoll, ebenso die Schulung der Angehörigen. In kleineren Stress­situationen (fieberhafter Infekt, größere körperliche Belastung) sollte die orale Hydrocortison-Dosis vorübergehend verdoppelt oder verdreifacht werden – nach einem festen, ärztlich abgestimmten Stress­schema.

Wir beraten Sie in der Schwanen-Apotheke

Erkrankungen der Nebenniere sind aufgrund ihrer Vielfalt und der oft komplexen Medikation eine besondere Herausforderung. In der Schwanen-Apotheke nehmen wir uns Zeit, mit Ihnen die Hintergründe Ihrer Therapie durchzusprechen. Wir erklären, warum die Einnahme von Hydrocortison morgens höher als abends ist, welche Wechsel­wirkungen mit anderen Medikamenten wie Antiepileptika, Antibiotika (z. B. Rifampicin) oder oralen Kontrazeptiva zu beachten sind, wie das individuelle Stress­schema bei Infekten oder Operationen aussieht und worauf Sie auf Fernreisen oder im Hochsommer achten sollten. Wir helfen Ihnen, ein persönliches Notfallset zusammenzustellen, prüfen die Verfügbarkeit von Hydrocortison-Spritzen und stellen Ihnen auf Wunsch Informationsmaterial sowie den Notfallausweis bereit. Bei Cushing-, Conn- oder Phäochromozytom­patient:innen achten wir besonders auf die Blutdruck- und Kalium­überwachung. Sprechen Sie uns an – Ihre Gesundheit liegt uns am Herzen, und für Fragen rund um die Endokrinologie sind wir die richtige Anlaufstelle in 47051 Duisburg.